Les termes de complémentaire santé et de mutuelle sont, tous les deux, utilisés pour désigner les couvertures qui viennent compléter les remboursements de la Sécurité sociale. Il s’agit, en réalité, d’un abus de langage.

Que proposent-elles concrètement ?

Les mutuelles de santé, comme les complémentaires santé, viennent compléter les remboursements des organismes d’assurance maladie obligatoire, dont les deux principaux sont l’Assurance maladie (la branche « maladie » de la Sécurité sociale) et la Mutualité sociale agricole (MSA) pour les salariés et les non-salariés agricoles. Elles prennent en charge tout ou partie du « ticket modérateur », c’est-à-dire la part des dépenses de santé après remboursement de l’organisme d’assurance maladie de base.
Il peut s’agir d’un contrat individuel (souscrit à titre individuel) ou d’un contrat collectif (souscrit dans le cadre de l’entreprise). Si les premiers sont facultatifs, les seconds sont devenus obligatoires. Depuis le 1er janvier 2016, chaque employeur privé doit proposer à ses salariés une complémentaire santé collective, dont il doit prendre en charge au moins 50 % de la prime. C’est ce que l’on appelle la « mutuelle d’entreprise ».

Quelles sont les principales différences entre une complémentaire santé et une mutuelle ?

La complémentaire santé désigne le contrat de prévoyance qui prend en charge totalement ou partiellement les dépenses de santé après remboursement de l’organisme d’assurance maladie obligatoire. La mutuelle est, elle, une personne morale de droit privé à but non lucratif (les bénéfices sont théoriquement redistribués aux adhérents), régie par le Code de la mutualité.
Historiquement, il s’agit des premiers acteurs qui ont commercialisé des complémentaires santé en France. D’où l’amalgame entre « mutuelle » et « complémentaire santé ». Les acteurs mutualistes sont encore largement dominants avec près de la moitié (48% exactement) de parts de marché des complémentaires santé, devant les compagnies d’assurance qui sont des entreprises privées régies par le Code des assurances et les institutions de prévoyance (IP), des groupes paritaires (gérés par les syndicats et le patronat) régis par le Code de la Sécurité sociale (*).

Qu’est-ce que cela change, au final, pour le souscripteur ?

A priori rien, puisque les mutuelles commercialisent essentiellement des complémentaires santé.

Une législation en mouvement

Le parcours de soins coordonnés

Entré en application le 1er juillet 2005, le parcours de soins coordonnés (PCS) oblige les patients à désigner « un médecin traitant » qu’ils doivent consulter en premier avant d’aller voir un médecin spécialiste (sauf pour les gynécologues, les ophtalmologues et les psychiatres). En cas de non-respect du PCS, le patient est moins bien remboursé.

Le contrat de complémentaire santé responsable

La complémentaire santé responsable est entrée en vigueur le 1er avril 2015. Il s’agit d’un contrat qui prend en charge à 100 % le « ticket modérateur » (la part non remboursée par la Sécurité sociale) si le parcours de soins coordonnés est respecté. Il rembourse également en totalité le forfait journalier hospitalier (la participation du patient aux frais d’hospitalisation non couverte par la Sécurité sociale).
Il prévoit des planchers et des plafonds de prise en charge pour les équipements optiques (lunettes, verres correcteurs, lentilles de vue), dentaires (couronnes, bridges…) et d’audiologie (aides auditives) à tarifs libres, c’est-à-dire hors « 100% santé » (voir plus loin). Les remboursements des dépassements d’honoraires sont également plafonnés. Les contrats responsables représentent 95% des complémentaires santé.

Le 100% santé

La réforme du « 100% santé » a été progressivement mise en place entre 1er janvier 2019 et le 1er janvier 2021. Il s’agit d’un panier de soins en optique, dentaire et audiologie pour lequel les assurés des contrats responsables n’ont pas de « reste à charge » (la somme restante à payer après remboursement de l’Assurance maladie et de la complémentaire santé). Depuis le 1er janvier 2022, ils bénéficient du tiers payant intégral, c’est-à-dire qu’ils n’ont aucune somme d’argent à avancer.

(*) Étude de l’Autorité de contrôle prudentiel et de résolution (ACPR) du 7 juin 2022 : https://acpr.banque-france.fr/sites/default/files/medias/documents/20220614_as135_complementaire_sante.pdf

Cet article a été rédigé avec les informations connues au 01/03/2024. L’ensemble des informations communiquées est susceptible d’évoluer à chaque instant.

Découvrez les autres guides sur le produit Complémentaire santé

Complémentaire santé

Qu’est-ce que la loi Évin et quel est son objectif ?

Définition de la loi Évin Promulguée le 31 décembre 1989 et publiée au Journal Officiel daté du 2 janvier 1990,...
Lire la suite
Complémentaire santé

La complémentaire santé est-elle obligatoire ?

Doit-on obligatoirement souscrire une complémentaire santé ? Si la grande majorité des salariés sont contraints d’adhérer à la « mutuelle...
Lire la suite
Complémentaire santé

Quels sont les taux de remboursement des médicaments prescrits ?

Dès lors qu’ils sont recommandés par un médecin, les médicaments sont pris en charge totalement ou partiellement par la Sécurité...
Lire la suite
Complémentaire santé

Comment enregistrer votre complémentaire santé auprès d’Ameli ? On vous explique tout !

En enregistrant votre complémentaire santé sur votre compte Ameli, vous n’avez plus à envoyer vos décomptes de remboursement de la...
Lire la suite
Complémentaire santé

La réforme 100 % santé

Un remboursement intégral des lunettes, de certaines prothèses dentaires et des appareils auditifs pour donner à tous les Français un...
Lire la suite
Complémentaire santé

Qu’est-ce qu’une complémentaire santé responsable ?

Un contrat de complémentaire santé responsable répond au cahier des charges fixé par la réglementation. Il assure un minimum de garanties, prises...
Lire la suite
Complémentaire santé

Quelles complémentaires santé pour les travailleurs indépendants ?

L’adhésion à une complémentaire santé n’est pas obligatoire pour les travailleurs indépendants, aussi appelés travailleurs non-salariés. Malgré tout, cette démarche...
Lire la suite
Complémentaire santé

Comment bien choisir sa complémentaire santé ?

Souscrire une complémentaire santé présente de nombreux avantages pour toute la famille. Encore faut-il choisir un contrat adapté à sa...
Lire la suite
Complémentaire santé

Tout savoir sur les complémentaires santé

Frais dentaires, d’optiques, dépassements d’honoraires… L’Assurance Maladie ne prend pas toujours en charge l’ensemble des frais médicaux. Dans quelle mesure...
Lire la suite
Complémentaire santé

Comment résilier une complémentaire santé ?

Depuis le 1er décembre 2020, les assurés peuvent résilier leur contrat complémentaire santé simplement et sans frais, à condition de...
Lire la suite