Une complémentaire santé responsable, c’est quoi ?
Un contrat de complémentaire santé responsable répond au cahier des charges fixé par la réglementation. Il assure un minimum de garanties, prises en charge, plafonds et planchers pour le souscripteur. Ce type de contrat peut également être souscrit au titre de complémentaire santé collective pour les salariés d’une entreprise.
Qu’est-ce qu’un contrat responsable ?
Un contrat responsable vise à encadrer les dépenses de santé et à encourager le souscripteur à adopter un comportement responsable en favorisant notamment le respect du parcours de soin coordonnés. Ce dispositif repose sur le choix d’un médecin traitant, qui coordonne le suivi médical et les soins du patient. Pour être responsable, le contrat de complémentaire santé doit respecter les garanties minimales et les planchers de garanties fixés par le gouvernement.
Les obligations du contrat responsable depuis 2015
La réforme des contrats responsables est entrée en vigueur en 2015 pour lutter contre les dérives liées aux dépassements d’honoraires et aux frais d’optique. Un nouveau cahier des charges a été instauré pour inciter les professionnels de santé à limiter leurs tarifs et ainsi faciliter l’accès aux soins pour tous.
L’extension des garanties obligatoires
Les obligations du contrat responsable comprennent une extension de l’obligation de prise en charge du ticket modérateur concernant tous les postes remboursés par la Sécurité sociale, hormis les cures thermales, l’homéopathie et les médicaments remboursés à 15% et 35%.
Encadrement des remboursements d’optique
Le nouveau contrat responsable comprend le remboursement des verres et montures, des lentilles de contacts et chirurgie de la vue. Les garanties concernent :
- La prise en charge du ticket modérateur
- Un plancher ainsi qu’un plafond sur les frais d’optique
- La prise en charge, tous les deux ans, de l’équipement d’optique, soit une monture à hauteur de 150 € et 2 verres
Si une évolution de la vue est constatée avant deux ans et qu’elle est justifiée par une nouvelle prescription, l’équipement d’optique peut être remboursé une fois par an.
Limitation des dépassements d’honoraires
L’assurance complémentaire de santé peut prendre en charge certains ou l’ensemble des dépassements d’honoraires. En revanche, les remboursements sont plafonnés et dépendent de l’adhésion ou non du praticien à l’OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée).
Les bases du contrat responsable
Les bases d’un contrat d’assurance santé responsable comprennent le remboursement :
- Du ticket modérateur
- Du forfait journalier hospitalier, sans limitation de durée
- Des paniers 100 % santé en optique, prothèses dentaires et audioprothèses
La loi d’août 2004
La loi du 13 août 2004 relative à l’Assurance maladie a permis la création d’une aide financière (ACS) pour les personnes aux revenus modestes. Cette démarche visait à leur permettre de souscrire une assurance complémentaire santé. L’aide prenait ainsi en charge une partie ou la totalité du montant annuel d’une complémentaire santé pendant un an. Depuis le 1er novembre 2019, l’ACS et la CMU-C ont été définitivement remplacées par la Complémentaire Santé Solidaire (CSS), accessible aux personnes bénéficiaires de la Protection Universelle Maladie (PUMA).
Qu’est-ce que l’OPTAM ?
Créée en 2017, l’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée est une option contractuelle visant à limiter les dépassements d’honoraires pratiqués par les praticiens conventionnés du secteur 2.
Les engagements de la Sécurité sociale et de l’État
Lorsqu’un praticien adhère à l’OPTAM, la sécurité sociale s’engage à rembourser 70 % du montant de la consultation au patient, sur la base d’un tarif conventionnel de 25 €.
Cette démarche permet aux patients d’être mieux remboursés tout en encadrant le montant des dépassements d’honoraires des médecins. En contrepartie, une prime est versée annuellement au praticien pour valoriser son activité.
Les engagements des médecins signataires
En adhérant à l’OPTAM, les médecins signataires s’engagent à respecter un taux moyen de dépassement ainsi qu’un taux moyen d’activité ne donnant lieu à aucun dépassement d’honoraire sur l’année.
Quel contrat responsable de complémentaire santé choisir ?
Priorité doit être donnée au choix d’une assurance complémentaire santé parfaitement adaptée à vos besoins. Le prix variant selon les options choisies, il est préférable de passer par un simulateur de complémentaire santé en ligne pour trouver la formule la plus appropriée.
Quels critères responsables prendre en compte ?
Un contrat d’assurance complémentaire santé responsable doit permettre un remboursement optimal des frais de santé dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Aussi, le critère principal est d’offrir un meilleur remboursement et une meilleure protection aux souscripteurs qui respectent ce parcours de soin, tout en offrant des extensions de garanties sur certains postes de soins, en fonction du profil de l’adhérent. Découvrez notre guide pour trouver la meilleure complémentaire santé.
La complémentaire santé responsable d’AGIPI
AGIPI propose un éventail de formules adaptées aux besoins de chacun. Celles-ci favorisent le respect du parcours de soins coordonnés et assurent un niveau de remboursement optimal des prestations courantes que sont les consultations médicales, l’achat de médicaments, les analyses médicales etc.
Découvrez également comment résilier une complémentaire santé pour passer à une complémentaire santé responsable.
Cet article a été rédigé avec les informations connues au 14/04/2022. L’ensemble des informations communiquées est susceptible d’évoluer à chaque instant.