Dès lors qu’ils sont recommandés par un médecin, les médicaments sont pris en charge totalement ou partiellement par la Sécurité sociale. Il existe plusieurs taux de remboursement qui dépendent notamment de l’efficacité du médicament.
Dans quels cas et quels médicaments sont-ils remboursés ?
Pour être remboursés par l’Assurance maladie, les médicaments doivent être prescrits par un médecin (généraliste ou spécialiste), un chirurgien-dentiste, une sage-femme, un pédicure-podologue ou un laboratoire d’analyses médicales. Ils doivent également être inscrits sur la liste des médicaments remboursables établie par le ministère de la Santé.
Les médicaments sans ordonnance sont-ils systématiquement non pris en charge ?
Les médicaments déremboursés ou vendus sans ordonnance (comme par exemple, l’homéopathie) ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale. Toutefois, certaines complémentaires santé proposent des forfaits de remboursement au titre de l’automédication.
Doit-on prendre absolument des génériques pour bénéficier du remboursement ?
Pour baisser le coût des remboursements, l’Assurance maladie favorise la délivrance de médicaments génériques, généralement moins chers que les médicaments de marque (ou « princeps »). Le pharmacien est habilité à remplacer un princeps par sa copie générique (si elle existe).
Le patient bénéficie alors du « tiers payant », c’est-à-dire qu’il n’a pas à avancer la part remboursée par l’Assurance maladie. En revanche, il est toujours redevable de la franchise médicale (0,50 euro par boite de médicament, dans la limite de 50 euros par an). Les jeunes de moins de 18 ans sont exonérés de la franchise médicale.
Si l’assuré refuse le médicament générique, il n’aura pas accès au tiers payant. Il devra avancer l’argent et envoyer la feuille de soins à sa caisse primaire d’assurance maladie (CPAM). Il peut, toutefois, profiter du tiers payant si son médecin a indiqué la mention « non substituable » sur l’ordonnance, si le prix du générique est égal ou supérieur au prix du médicament de marque ou si le groupe de génériques concerné est soumis au tarif forfaitaire de responsabilité (TRF), le prix de référence de la Sécurité sociale.
Quels sont les différents taux de remboursement ?
Il existe plusieurs taux de remboursement par la Sécurité sociale des médicaments prescrits. Ils varient selon le service médical rendu (SMR), défini notamment en fonction de la gravité de l’affection soignée, de l’efficacité et des effets secondaires du médicament :
- 100% pour les médicaments irremplaçable prescrits pour les affections graves et invalidantes
- 65% pour les médicaments à SMR majeur ou important
- 30% pour les médicaments à SMR modéré
- 15% pour les médicaments à SMR faible
À noter : quel que soit leur taux de remboursement, les médicaments prescrits dans le cadre d’une affection de longue durée (ALD), comme un cancer, un diabète, une hypertension artérielle, une insuffisance cardiaque ou pulmonaire, sont pris en charge à 100% par l’Assurance maladie.
Obtenir un meilleur niveau de remboursement avec la complémentaire santé
Les contrats responsables de complémentaires santé (qui respectent des planchers et des plafonds de remboursement définis par l’Assurance maladie) prennent en charge la part non remboursée par la Sécurité sociale des médicaments, appelée « ticket modérateur ». Ces contrats, qui représentent 95% du marché des complémentaires santé, ne couvrent pas, en revanche, la franchise médicale qui reste à la charge des assurés.
Ainsi, les contrats responsables permettent à leurs assurés de ne pas subir de « reste à charge », c’est-à-dire d’être entièrement remboursés du coût des médicaments prescrits (à l’exception de la franchise médicale). À savoir : certaines complémentaires santé responsables ne prennent pas en charge les médicaments remboursés à 15% par l’Assurance maladie (ceux à service médical rendu faible).
Cet article a été rédigé avec les informations connues au 05/03/2024. L’ensemble des informations communiquées est susceptible d’évoluer à chaque instant.
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